Реабилитация после инсульта

Как справиться с последствиями инсульта?

Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (нарушение сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются дольше 24 часа или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени в результате причины цереброваскулярного происхождения. 

Инсульты (острое нарушение мозгового кровообращения) - гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает возникновение неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими (80 %), обычно возникающими изза тромбоза или эмболии; или геморрагическими (20 %) вследствие разрыва сосуда (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние). Если очаговая неврологическая симптоматика разрешается в течение 1 ч, нарушение мозгового кровообращения классифицируется как транзиторная ишемическая атака (ТИА). При инсульте имеет место повреждение ткани мозга, при ТИА, если повреждения и случаются, то существенно менее обширные. В западных странах инсульт занимает третье место в списке причин смерти и первое среди неврологических заболеваний - в списке причин нетрудоспособности.

При внезапной закупорке церебральной артерии, снабжающей кровью участок головного мозга, функция пораженной области мозга немедленно утрачивается. Если окклюзия сохраняется определенное время, ткань мозга подвергается некрозу с развитием инфаркта мозга, что может привести к необратимой утрате функций. В связи с этим цель лечения инсульта заключается в восстановлении кровоснабжения (реперфузии) пораженной зоны, ограничении объема повреждения путем повышения резистентности мозга к ишемии и предотвращении последующей артериальной окклюзии. 

Хотя достижение этих целей связано с целым рядом трудностей, в последнее время наметился прогресс в разработке эффективных методов лечения. В данной главе рассматриваются лекарственные средства, предупреждающие ишемический инсульт и ограничивающие связанное с ним повреждение мозговой ткани.

Что такое реабилитация после инсульта?

Реабилитационная терапия позволяет пациентам, перенесшим инсульт, заново получить те навыки, которые были утеряны после повреждения головного мозга. Сюда относятся координация движений ног при ходьбе, восстановление движений в парализованной руке, речь и т.д. Кроме того, проводится обучение таким приемам, которые бы компенсировали полностью утраченные после инсульта функции. Пациент учиться одеваться, пользоваться душем/ванной только одной, активной, рукой. Среди экспертов по реабилитации после инсульта есть мнение, что самый главный элемент восстановления после перенесенного инсульта - это настойчивое, регулярное повторение одних и тех же движений, чтобы восстановить былые способности, например, игра на пианино, некоторые спортивные игры и др.

Когда начинается реабилитационная терапия?

Реабилитационная терапия начинается в остром периоде после стабилизации состояния пациента, обычно через 24-48 часов после инсульта. Самыми первыми шагами в этом плане является способствование независимым движениям, так как многие пациенты с инсультом парализованы либо имеют парезы (частичный паралич). Пациенту предлагается почаще менять положение, когда он лежит в постели, с ним проводятся пассивные и активные упражнения. Постепенно с улучшением этих навыков пациент может уже сам встать с кровати, ходить с чьей-то помощью или без таковой. Врач-реабилитолог помогает пациенту постепенно освоить такие более сложные приемы, как умывание, одевание, пользование туалетом. Пациент стимулируется на использование обездвиженной конечности, на активное ее применение. Главное понять, что только регулярное и длительное проведение таких мер дает шанс на максимальное восстановление утраченных функций у пациентов с перенесенным инсультом, что делает их независимыми от посторонней помощи.

В некоторых случаях процесс восстановления может занимать месяцы и даже годы.

К каким ограничениям может привести инсульт?

Тип и степень ограничения, которые могут встречаться после инсульта, зависят от типа инсульта, и, главное, от степени его распространения. В целом, инсульт может привести к пяти типам ограничений: паралич/парез, или нарушение двигательных функций; сенсорные расстройства, включая боль; проблемы с речью и пониманием речи; нарушения мышления и памяти; эмоциональные расстройства.

Паралич, или нарушение двигательных функций

Паралич - это одно из самых частых ограничений, которое встречается при инсульте. Обычно паралич встречается на одной стороне тела, противоположной тому, где был инсульт. Паралич может затрагивать любую часть тела, где имеются скелетные мышцы, например, лицо, руку, ногу, либо всю половину тела. Такое состояние называется гемиплегия (паралич или парез всей половины тела). Пациенты с гемиплегией или гемипарезом могут испытывать трудности в повседневной активности, такой как ходьба или взятие предметов. У некоторых пациентов могут быть проблемы с глотанием (дисфагия) ввиду поражения той части головного мозга, которая отвечает за функцию глотательных мышц. Поражение мозжечка ведет к нарушениям координации - атаксии, что ведет к нарушениям ходьба, принятия пациентом какого-либо положения и др.

Сенсорные расстройства, включая боль

Пациенты с перенесенным инсультом могут утратить способность воспринимать прикосновения, боль, температуру или положение в пространстве. Сенсорная недостаточность также сопровождается тем, что пациент не может узнать предмет, который он держит в руке, а в некоторых случаях он даже не может воспринимать свою собственную конечность. У некоторых пациентов отмечается боль, онемение или непонятные ощущения покалывания в парализованной конечности - так называемая парестезия.

У пациентов с перенесенным инсультом часто отмечается болевой синдром в результате поражения нервной системы (нейропатия). У пациентов с выраженным парезом или параличом руки обычно отмечается умеренная боль, которая может отдавать из плеча. Чаще всего боль возникает в обездвиженном суставе ввиду недостатка движений в нем и фиксации связок и сухожилий в одном положении. Чтобы предотвратить такое, важно регулярно проводить пассивные движения в обездвиженном суставе, в результате чего восстановление активных движений в нем будет проходить легче. У некоторых пациентов может отмечаться нарушение со стороны проводящих путей, в результате чего боль ощущается в конечности с сенсорной недостаточностью. Наиболее частым из таких болевых синдромов является так называемый таламический синдром, который трудно поддается лечению.

Очень часто после инсульта встречается недержание мочи, в результате как сенсорного, так и моторного дефицита. У таких пациентов теряется чувство ощущения необходимости помочиться или способность контролировать мышцы пузыря. Некоторые пациенты просто не успевают дойти до туалета. Кроме того, могут отмечаться и недержание кала, либо, наоборот, запоры. Перманентное недержание после инсульта встречается редко. Но даже временное недержание мочи или кала может с трудом переноситься пациентом в эмоциональном плане.

Проблемы с речью и пониманием речи (афазия)

По меньшей мере, четверть пациентов, перенесших инсульт, страдают нарушениями речи, включая способность говорить, писать, и понимать разговорную или письменную речь. Поражение центров головного мозга, ответственных за речевой контроль, может привести к выраженным нарушениям вербальной коммуникации. Повреждение центра речи, который называется центр Брока, приводит к выраженной афазии. Такие пациенты не могут выразить свои мысли словами или письменно. У них утрачена способность называть словами то, о чем они думают, и составлять из слов предложения. Напротив, поражение центра речи, который расположен в задней части головного мозга, называемого областью Вернике, ведет к рецептивной афазии. Такие пациенты с трудном понимают разговорную или письменную речь. Хотя они могут составлять грамматически правильные предложения, их речь бывает лишена смысла. Наиболее тяжелая форма афазии - глобальная афазия, вызывается выраженным поражением нескольких речевых центров. Такие пациенты утрачивают почти все речевые способности: они не могут ни понимать речь, ни пользоваться речью. Менее тяжелая афазия - амнестическая афазия, проявляется тем, что пациент может забывать определенную группу взаимосвязанных слов, например, имена людей или определенный тип предметов.

Нарушения мышления и памяти

Инсульт может привести к поражению областей мозга, ответственных за память, обучение и мышление. У таких пациентов может отмечаться выраженная потеря кратковременной памяти. Они теряют способность планировать, обучаться новому или теряют способность к сложной мыслительной деятельности. Существует два типа таких нарушений в результате инсульта - анозогнозия. Это отсутствие критической оценки своего дефекта (паралича, снижения зрения, слуха и т.д.); наблюдается преимущественно при поражении правой теменной доли головного мозга. Анозогнозия является разновидностью сенситивной агнозии, при которой больной не осознает своего дефекта, например паралича. Апраксия - это нарушение целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих его элементарных движений; возникает при очаговых поражениях коры больших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела. Апраксии могут носить ограниченный характер, то есть нарушения движений могут проявляться для одной половины тела, одной конечности, мускулатуры лица (оральная апраксия), при поражении мозолистого тела характерна левосторонняя апраксия.

Эмоциональные расстройства

Многие пациенты, перенесшие инсульт, испытывают страх, беспокойство, фрустрацию, злость, печать и обида в связи с утратой физических и ментальных способностей. Эти чувства - естественная психологическая реакция. Некоторые эмоциональные и личностные изменения бывают связаны с поражением определенных областей головного мозга. Чаще всего у пациентов с перенесенным инсультом, страдающих различными физическими ограничениями, встречается депрессия. Ее признаками являются нарушения сна, изменение аппетита, что может привести к похудению или, наоборот, к прибавке в весе, летаргия, социальное отчуждение, раздражительность, самоотвращение и суицидальное настроение. Пост-инсультная депрессия лечится обычно антидепрессантами вкупе с психологической помощью.